Næste bølge af studier, som kan ændre behandlingen af lungekræft, lurer rundt om hjørnet

Nyhedsstrømmen om behandlinger af lungekræft er ebbet ud, men den næste bølge af potentielt praksisændrende studier lurer rundt om hjørnet og byder på et voksende potentiale for immunterapi mod småcellet lungekræft og endnu mere effektive, målrettede lægemidler mod ikke-småcellet lungekræft.

At der er trykket midlertidigt på pause­knappen, var tydeligt på årets globale lungekræftkongres WCLC 2022. De praksisændrende nyheder stod ikke ligefrem i kø på kongressen, lyder dommen fra Jens Benn Sørensen, der er overlæge ved Rigshospitalets onkologiske afdeling. Han var til stede på WCLC.

”Der var ikke mange større nyheder på kongressen, som umiddelbart kunne omsættes i den kliniske praksis. Mange af de interessante studier, som vi går og venter på, har endnu ikke rapporteret data,” siger han.

Jens Benn Sørensen peger på behand­lingen af småcellet lungekræft (SCLC) som et område, hvor der formentlig snart kommer til at ske en masse, men hvor de endelige beviser på de nye behandlingers potentiale endnu ikke er modne.

“Behandlingsmulighederne inkluderer både immunterapi og andre medicinske kræftbehandlingstiltag, som ser ud til at have en vis effekt på SCLC, men mange af disse trials er ongoing, så vi har stadig ikke de endelige resultater,” lyder det fra Jens Benn Sørensen.     

Nogle af de igangværende studier, som blev omtalt på kongressen var studier om såkaldte PARP-hæmmere som olaparib, talazoparib, rucaparib og fluzoparib, VEGFR-receptor tyrosinkinase-hæmmere som anlotinib og apatinib og transkriptionshæmmere som lurbinectedin. 

Kommer til at spille vigtig rolle

To præsentationer faldt imidlertid, ifølge Jens Benn Sørensen, uden for den generelle – lidt tamme – beskrivelse af WCLC 2022, da data fra to omtalte studier med stor sandsynligvis vil komme til at ændre den nuværende praksis herhjemme. 

Den første præsentation omhandlede overlevelses-data fra fase III-studiet IMpower010.

Disse viste, at behandling med immunterapien Tecentriq (atezolizumab) forud for operation reducerede risikoen for død med 58 procent blandt en undergrupper af opererede patienter med stadium II-IIIA ikke-småcellet lungekræft. Data indikerede desuden, at atezolizumab forud for operation reducerede risikoen for død med knap 30 procent i den samlede population af såkaldt PD-L1-positive patienter. Disse data var dog ikke statistisk signifikante.

Atezolizumab blev i juni i år godkendt til det europæiske marked som adjuverende behandling til en undergruppe af patienter baseret på data for sygdomsfri overlevelse (DFS) fra IMpower010. Det var første gang, at EMA blåstemplede en immunterapi forud for operation i forhold til NSCLC. Tilbage i juni kaldte Jens Benn Sørensen godkend­elsen opmuntrende, og han forventede, at Medicinrådet ville følge i EMA’s fodspor. Denne forventning har de nye overlevelses-data ikke rykket ved. Tværtimod. 

”Det er et rigtigt flot resultat og en klinisk meningsfuld overlevelsesfordel. Det er meget vanskelig at forestille sig, at behandlingen ikke bliver godkendt til patienter med PD-L1-udtryk på 50 procent og over,” udtalte Jens Benn Sørensen til Onkologisk Tidsskrift umiddelbart efter præsentationen af data på WCLC 2022.

Med afsæt i data om sygdomsfri overlevelse fra IMpower010 har Jens Benn Sørensen tidligere vurderet, at immunterapi med stor sandsynlighed fremadrettet vil finde plads flere steder i behandlingslinjerne til patienter med operabel NSCLC blandt andet i brugt forud for operation for at forebygge tilbagefald efter operation (neo-adjuverende). 

Mere forbeholden herhjemme

Et andet studie, som havde fået tildelt én af de fire eftertragtede pladser på den præsidentielle session, var fase II-studiet NADIM II. Dét har netop undersøgt immunterapien Opdivo (nivolumab) i kombination med kemoterapi i den neoadjuverende setting.  

Resultater viste, at signifikant flere patienter med operabel stadie IIIA NSCLC levede længere, hvis de blev behandlet med neoadjuverende kemo-immunterapi (IO-CT) frem for kemoterapi alene. 85,3 procent af de patienter, som fik IO-CT var i live efter 24 måneder, mens det galt 64,8 procent af de patienter, som alene fik kemoterapi.

Internationalt vakte data stor begejstring: ’Groundbreaking result’ og ’very encouraging’ var nogle af de ord, internationale lungekræfteksperter brugte til at beskrive studiet med på Twitter.

Herhjemme var Stefan Starup Jeppesen, ledende overlæge på Onkologisk Afdeling R på Odense Universitetshospital, mere forbeholden i sin vurdering.  

”Herhjemme har vi ikke tradition for at behandle lungekræftpatienter med neoadjuverende terapi. Vi har prioriteret at få patienterne hurtigt til operation for så eventuelt efterfølgende at give dem adjuverende medicinsk behandling. Det har vi, fordi tidligere studier har vist, at adjuverende kemoterapi alene har vist samme effekt som at give neoadjuverende kemoterapi alene. Så for at kunne vurdere potentialet i forhold til overlevelse ved neoadjuverende kemoimmunterapi, burde effekten sammenlignes med effekten af at give samme behandling adjuverende – og ikke med neoadjuverende kemoterapi,” lød det.

Mindre invasiv kirurgi

Det andet studie, der bidrog med vigtig ny viden – som måske på sigt kommer til at ændre ved den nuværende praksis – var det kirurgiske fase III-studiet ALLIANCE. Studiet havde sammenlignet udbyttet af såkaldt traditionel lobektomi, hvor man fjerner en del af lungen, med udbyttet af sublobær resektion, der er et væsentligt mindre invasivt kirurgisk indgreb, hvor ki­rurgen alene fjerner tumor og en mindre del af lungevævet. Studiet viste, at en sublobær resektion ikke var underlegen i forhold til en lobektomi.

Herhjemme vurderes det, at omkring 30 procent af patienter med nydiagnosticeret lungekræft er kandidater til kurativt intenderet kirurgi. Som det ser ud i dag, er der patienter, som ikke tilbydes et kirurgisk indgreb, fordi deres lungefunktion eller performancestatus er for dårlig. De bliver i stedet tilbudt eksempelvis stråleterapi.  

Det er især for denne gruppe patienter, at sublobær resektion formentlig vil være et relevant tilbud, lød vurderingen fra Thomas Decker Christensen, overlæge i thorax­kirurgi ved Aarhus Universitetshospital og lærestolsprofessor ved Aarhus Universitet, umiddelbart efter, at data fra ALLIANCE var blevet præsenteret på WCLC 2022.  

”Vi er ikke helt dér, hvor vi har evidensen til, at vi skal ændre praksis, men det er et skridt på vejen (…). En lobektomi er en meget succesfuld operation i Danmark med få dødsfald til følge, så der skal noget til, at vi ændrer på det og erstatter med en sublobær resektion. Men vi holder øje med udviklingen,” lød det.   

Data fra ALLIANCE er et billede på, at det ikke kun er inden for den medicinske behandling af kræft, at tendensen går i retning af en mere individualiseret tilgang. Fremover vil vi ifølge Thomas Decker Christensen se kræftpatienter få tilbudt kirurgisk indgreb, der er langt mere præcist tilrettelagte og forskelligartede, end det er tilfældet i dag. 

Screening på dagsordenen

I USA har lungekræftscreening været en realitet i flere år, og i flere europæiske lande pågår aktuelt pilotstudier, som skal bane vej for nationale screeningsprogrammer. Der er således efterhånden en del erfaringer med både implementering og udførelse af screeningsprogrammerne globalt – og disse blev delt flittigt på WCLC 2022. Der var blandt andet afsat en hel dag til en workshop om screening.

Zaigham Saghir, speciallæge i lungemedicin og formand for screeningsgruppen under Dansk Lunge Cancer Gruppe (DLCG) har længe arbejdet for at få indført national lungekræftscreening i Danmark. I februar 2021 indsendte DLCG en ansøgning til Sundhedsstyrelsen. Dengang lød det, at styrelsens screeningsudvalg ville tage endeligt stilling til ansøgningen senest i efteråret sidste år, og herefter sende en indstilling til Sundhedsministeriet. Det er endnu ikke sket, men en række kilder har sagt til Onkologisk Tidsskrift, at et pilotprogram for lungekræftscreening formentlig er lige på trapperne.

For Zaigham Saghir var det en bittersød fornøjelse at deltage i workshoppen og høre læger og forskere fra hele verden dele deres erfaringer. Interessant ny viden, men samtidig pustede det til en bekymring, han allerede havde: Det går for langsomt i Danmark. Vi kommer til at halte efter de andre europæiske lande – og det kommer til at koste menneskeliv. 

”Jo længere tid vi er om at få sat et implementeringsstudie op herhjemme, des længere kommer vi til at halte efter andre europæiske lande. Og det vil unægtelig betyde, at unødigt mange danske lungekræftpatienter får stillet deres diagnose for sent. I England har man kørt pilotstudier længe, og i blandt andet Holland, Tyskland, Frankrig, Spanien og Norge kører man nu også sådanne studier. Vi kan selvfølgelig trække på de erfaringer, de gør sig i disse lande. Men hvis vi vil sikre, at vi griber tingene an på den klogeste måde, så er vi nødt til at høste vores egne erfaringer herhjemme. Det bekymrermig, at vi ikke er i gang med det på nuværende tidspunkt,” sagde han i kølvandet på workshoppen.

Atypisk studie om rygestop

Det er umuligt at tale om lungekræft­screening uden samtidig at tale om rygestop. Noget atypisk havde et studie om netop rygestop fundet vej til ’Presidential Symposium’, det såkaldte YESS-studie (abstrakt #PL03.03). Studiet viste, at næsten hver tredje ryger var lykkedes med at kvitte tobak ved et 12-månederstjek efter at have indgået i et rygestopprogram tilbudt sammen med screening.

Data fik flere danske eksperter til at vurdere, at det kan give mening at bruge et screeningsprogram som anledning til at tilbyde mangeårige rygere og tidligere rygere hjælp til at lægge tobakken på hylden. 

De danske rygestopkurser har en større effekt målt som kontinuerligt rygestop ved seks-måneders opfølgning end den effekt, der blev observeret i YESS. I Danmark dropper 40 procent af deltagerne i et rygestopkursus tobakken, og for de deltagere, der gennemfører hele kurset, er tallet 46 procent, viser tal fra Rygestopbasen.dk.

Der er imidlertid tale om et intensivt kursus, som ikke udbydes bredt, og derfor er koblingen med lungekræftscreening relevant, vurderede Hanne Tønnesen, overlæge i kirurgi, professor og leder af verdenssundhedsorganisationen WHO’s samarbejdscentre (WHO-CC) og Clinical Health Promotion Centre under Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, efter at have set data fra YESS.